Es un tipo de ficha en el que se registran datos, acciones y antecedentes de salud de un paciente. También, la ficha clínica es considerada de suma importancia dentro del campo de la medicina, ya que es el registro total de la atención dada durante el estado de enfermedad.
En este documento no se encuentra una sencilla descripción de hechos, sino que, incluye documentaciones, informaciones y juicios basados en la opinión de un profesional de la salud. A partir de la información suministrada se puede obtener un diagnóstico razonable al cuadro clínico del paciente.
Son datos de carácter privado, por ello, el personal que tiene acceso a esta información está obligado a conservar la privacidad del paciente. Debe ser custodiado de forma correcta, estando disponible solo para el personal autorizado.
¿Cómo hacer una ficha clínica?
La ficha médica debe ser realizada únicamente por un profesional capacitado, que de acuerdo a su criterio registrará la información que vea conveniente. Toda información añadida debe ser fechada y firmada.
En la actualidad existen dos tipos de soportes, uno es el electrónico y el otro es en papel. El medio electrónico utiliza una base de datos dentro de una computadora para guardar la información y el formato en papel es guardado en una carpeta y almacenado en los archivos centrales del sistema de salud.
Los datos que contiene la ficha clínica pueden obtenerse de varias maneras, una de ellas es mediante la información suministrada por el paciente. También, es posible obtenerla por medio de una exploración física, y una exploración complementaria.
La exploración física consiste en tomar un registro de peso, talla y signos vitales mediante el uso de la palpación y la auscultación del paciente. La exploración complementaria consiste en el uso de pruebas específicas como muestras de laboratorio.
¿Qué datos debe llevar una ficha clínica?
Los elementos en una ficha clínica pueden variar dependiendo de quien la realice y del transcurso de la enfermedad. Pero, de manera general, debe contener los siguientes datos para poder revisarlos al entrar al correo: identificación del paciente, datos personales del paciente y datos clínicos generados durante el curso de asistencia (antecedentes, exploración, diagnóstico, pronóstico, evolución de la enfermedad, tratamiento, etc.)
